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domingo, 4 de noviembre de 2018

Medicinas. El alto costo en su accesibilidad

Es un problema mundial, pero golpea especialmente a esta región: el acceso a los medicamentos caros, la sustentabilidad de los sistemas para lograrlo y la vía judicial como herramienta que muchas veces termina favoreciendo a los pacientes; no obstante, poniendo en aprietos a los Estados.

Desde el punto de vista económico es un fenómeno particular. Sucede que quien paga el medicamento no es quien decide su prescripción (el médico) ni quien lo consume (el paciente). La demanda es inelástica porque la gente no decide enfermarse y cuando lo hace suele estar dispuesta a endeudarse y pagar lo que sea por los medicamentos que le prometa más o mejor vida.

A su vez, la investigación en torno a ellos no está en manos de los Estados, sino de la industria y las patentes son la forma que tienen los laboratorios de recuperar el costo de sus investigaciones. Esto habilita los monopolios u oligopolios de medicinas y la consecuencia es el cierre del círculo: precios inaccesibles.

Así lo expuso Tomas Pipo Briant, asesor en medicamentos, tecnologías de la salud e investigación en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), durante un congreso regional organizado por el Banco Mundial, y que tuvo lugar en Montevideo a principios de septiembre.

¿Cuánto cuesta desarrollar una molécula?, se preguntó Pipo Briant en esa instancia. Y si bien distintos estudios han intentado responderlo, los resultados muestran que no lo sabemos: las estimaciones van desde 100 millones de dólares hasta 4 mil 200 millones.

¿Qué tan redituable termina siendo para los laboratorios? Los datos demuestran que en cualquiera de esos dos escenarios, la ganancia supera la inversión y con creces. Algunos ejemplos: en 17 años, la empresa que creó el Rituximab se hizo de 110 mil millones de dólares; la que generó el Trastuzumab ganó 88 mil millones en el mismo lapso y la que desarrolló el Imatinib, 63 mil millones en 15 años. De ahí que en el sector se esté queriendo acuñar el término “fármacos de alto precio”, en vez de “de alto costo”.

Así, ningún país del mundo ha logrado brindar todo a todos. En el mismo congreso, Juliana Vallini, representante del Fondo Estratégico para Suministros de Salud Pública, también de la OPS, consideró que “garantizar un acceso equitativo a los medicamentos” con limitaciones presupuestarias ha sido más difícil en América Latina. ¿Por qué? Puede haber distintas explicaciones, una de ellas, sostuvo, es la falta de agencias independientes de evaluación de fármacos, como hay en Europa.

Pero más allá de las causas, Vallini puso el foco en posibles soluciones. Primero, apostar a “evidencias de calidad” y para ello pidió que los países se apoyen en las guías que emite la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque eso no es garantía, porque a menudo sucede que un país quiere una medicina y la industria no está interesada en brindárselo a una nación con poca demanda; o porque en otros casos el Estado dice “no quiero comprar tal medicamento porque no cierra la ecuación costo-beneficio”, y termina comprándolo por mandato judicial.

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Casos en países

Vallini contó casos exitosos de compra conjunta a través del fondo de adquisición de medicamentos de OPS. Con el Darunavir, por ejemplo, Sudamérica consiguió el precio de venta más bajo de la historia de este fármaco. Las compras centralizadas como región, en las que cada país pone sobre la mesa sus volúmenes de demanda, han dado buenos resultados. En países como Brasil y Colombia se ha incursionado en políticas de regulación de los precios. En Argentina, la compra conjunta entre varios organismos logró bajar 80% el precio que imponía la industria para el Factor VIII, que se usa para el tratamiento de la hemofilia tipo A.

Uruguay, en tanto, logró un acuerdo de riesgo compartido con el laboratorio que produce Trastuzumab, por el cual el Estado paga una cuota fija por mes si el número de pacientes nuevos se mantiene en un rango, sin importar en qué fase del cáncer se encuentren. En este caso rige una cláusula de confidencialidad y el laboratorio asume el riesgo de financiar el fármaco en casos de bajo costo-efectividad.

Otro camino que la región y el mundo están transitando es la incorporación de biosimilares, es decir, copias de los biológicos originales. Esto conlleva ciertos riesgos y si bien se espera que en un futuro implique una reducción de los precios, la diferencia aún no es considerada suficiente.

En lo que todos están de acuerdo —médicos, abogados, pacientes y autoridades— es en la perversión del sistema tal como viene funcionando y en la inconveniencia de la judicialización; sin embargo, la obtención de una medicina por decisión de un juez sigue siendo una realidad en la mayoría de los países de la región y en varios viene en aumento.

En la justicia

Un trabajo conjunto de 11 medios de América Latina permite concluir que al menos en ocho naciones la judicialización de los medicamentos está instalada. Según la información recabada, Brasil ocupa el primer lugar en este podio. Los últimos datos del Consejo Nacional de Justicia (CNJ), correspondientes a 2016, dan cuenta de al menos 312 mil 147 acciones pidiendo financiamiento de fármacos, la mayoría de alto costo. El número total puede ser mayor, porque la clasificación no es bien vista por los tribunales, lo que impide un cálculo preciso. Asimismo, no hay información sobre el número de juicios favorables al paciente.

En Brasil, donde hay 19 mil magistrados, preocupa la eventual falta de contrapunto técnico científico para tomar decisiones correctas, por eso el CNJ implementó en noviembre de 2017 una plataforma de asesoramiento para que los jueces puedan salir de dudas respecto a los efectos y la conveniencia de los medicamentos que se reclaman.

En Colombia, Argentina, Costa Rica y Uruguay tramitar un recurso de amparo para acceder a un tratamiento no incluido en la cobertura es algo habitual. Colombia y Costa Rica cuentan con una herramienta por la cual no es necesario tener un abogado para demandar al Estado. En Colombia, donde viven casi 50 millones de personas, el mecanismo de tutela favorece cada año a unos 20 mil ciudadanos que reclaman medicamentos de alto costo. En Costa Rica, con una población de más de 4 millones de habitantes, los recursos de amparo se duplicaron en los últimos ocho años; en 2017 fueron 317 y 59% se resolvió de modo favorable a los pacientes.

La judicialización también existe en Argentina, pero al ser varios los organismos que entregan medicina resulta difícil cuantificarla. Esa fragmentación de la cobertura y la financiación diferencial de determinadas patologías llevó a que se multiplicaran las posibilidades de entablar juicios, mediante recursos de amparo. En Argentina sí se requiere de un abogado y el costo corre por parte del demandante, aunque hay asociaciones de pacientes e incluso laboratorios que colaboran.

De acuerdo con la respuesta de la Secretaría de Salud de la Nación, se registran en los archivos de los últimos años 26 reclamos judiciales de acceso a fármacos de alto costo, de los cuales 21 se iniciaron en 2017 y cinco en lo que va de 2018. El pago por obligaciones judiciales liquidadas en 2018 es de unos un millón 295 mil 867 dólares. La información global de la judicialización ahí no es de acceso público.

En Uruguay, si bien se hacen juicios particulares, la bandera de los recursos de amparo por medicamentos y tratamientos caros la lleva, sobre todo, el consultorio jurídico de la Facultad de Derecho de la Universidad de la República, que brinda asesoramiento gratuito a las personas de menos recursos. Los datos del consultorio dan cuenta de un crecimiento sostenido de las demandas en los últimos nueve años y en 2018 se batió el récord con 185 juicios realizados al Ministerio de Salud Pública y al Fondo Nacional de Recursos, organismo encargado de brindar medicinas. De las demandas presentadas desde el consultorio ese año, 98% fueron favorables a los pacientes.

Hay países en los que llegar al juzgado por salud es posible, pero no es tan habitual. México, Perú y Puerto Rico no tienen instalada esta práctica, lo cual no significa que tengan resuelto el acceso a los medicamentos.

Judicialización vencida

En Venezuela y en Cuba los tratamientos están cubiertos en teoría, aunque en la práctica se esté lejos de lograrlo. Venezuela atraviesa un severo desabastecimiento de fármacos desde 2016, pero nunca un reclamo llegó a la justicia local (las ONG que defienden el derecho a la salud han recurrido a organismos internacionales). En Cuba el embargo económico ha provocado la falta de otros que no sólo se consiguen de afuera y en consecuencia ha proliferado el mercado negro. Apelar a la justicia ahí no es una opción real.

Hay un país donde la judicialización ha sido vencida: es Chile, donde en los últimos cinco años tan sólo 170 personas demandaron un tratamiento y de esos menos de 5% se resolvió a favor del demandante. Estas cifras, que son fruto de la ley conocida como Ricarte Soto y aprobada en 2015, enorgullecen a los chilenos y provocan admiración en la región.

En el Estado

“La mayoría de las personas no se están muriendo a causa de enfermedades incurables; se están muriendo porque, en ciertas sociedades, aún no se ha decidido que vale la pena salvarles la vida”. La frase pertenece al médico egipcio Mahmoud Fathalla, que fue premiado por Naciones Unidas en 2009. ¿Qué tanto refleja lo que sucede en América Latina? Las constituciones latinoamericanas consagran de alguna forma el derecho a la vida y a la salud, pero a la hora de resguardar ese derecho, los caminos elegidos han sido disímiles.

A grandes rasgos, hay países que prevén un sistema gratuito y universal (Cuba, Venezuela, Uruguay, Costa Rica, Perú, Colombia, Brasil y Chile), otros que exigen copagos en función de los ingresos (Puerto Rico) y otros que financian medicamentos de alto costo a los ciudadanos que se atienden en el sector público (México y Argentina).

De acuerdo con las cifras aportadas por los distintos medios que colaboraron con este informe, los países de la región prevén en promedio 0.5% de su PIB en medicamentos y tratamientos caros. Pero eso no incluye lo que luego terminan gastando por orden judicial. En Brasil, por ejemplo, el monto presupuestado en 2017 fue de unos 1.879 millones de dólares, mientras que lo que se gastó en juicios fue 319 millones. En Uruguay, lo presupuestado ese año fue 260 millones, pero el Estado debió desembolsar más de 4.8 millones de dólares por la vía judicial. En proporción, la judicialización en Brasil representa 14.5% del total de lo que se gasta y en Uruguay es 1.8%.

*Participaron en este informe del Grupo de Diarios América (GDA): La Nación (Argentina), O Globo (Brasil),  El Mercurio (Chile), El Tiempo (Colombia),  La Nación (Costa Rica), EL UNIVERSAL (México),  El Comercio (Perú), El Nuevo Día (Puerto Rico), El País (Uruguay) y El Nacional (Venezuela).

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